Mở nắp sọ giảm áp là gì? Các công bố khoa học liên quan

Định nghĩa mở nắp sọ giảm áp

Mở nắp sọ giảm áp (Decompressive Craniectomy – DC) là một thủ thuật ngoại thần kinh được thực hiện nhằm loại bỏ một phần xương sọ, cho phép mô não bị sưng phồng có không gian giãn nở mà không bị ép vào hộp sọ. Thủ thuật này đóng vai trò như một biện pháp cuối cùng khi các phương pháp nội khoa kiểm soát áp lực nội sọ thất bại. DC được áp dụng trong bối cảnh bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn do tăng áp nội sọ (ICP).

Mục tiêu chính của thủ thuật là giảm áp lực đè lên mô não, khôi phục lưu lượng máu não và ngăn chặn hoại tử tế bào não do thiếu oxy. DC không điều trị nguyên nhân gây tổn thương não mà đóng vai trò cứu vãn chức năng sống còn của não bộ. Theo NCBI, DC được xem là một can thiệp có thể thay đổi tiên lượng sống còn trong một số loại chấn thương sọ não nặng.

DC không chỉ được áp dụng cho bệnh nhân chấn thương sọ não mà còn có giá trị trong điều trị đột quỵ lớn, xuất huyết não diện rộng, viêm não nặng và phù não lan tỏa sau phẫu thuật thần kinh. Trong các tình huống đó, sự tăng áp lực nội sọ không kiểm soát sẽ gây tụt kẹt não, dẫn đến tử vong nếu không được can thiệp kịp thời.

Chỉ định lâm sàng

DC không phải là phương pháp can thiệp phổ thông mà được xem là biện pháp cuối cùng khi điều trị nội khoa không còn hiệu quả. Các tình huống điển hình cần xem xét DC bao gồm:

• Chấn thương sọ não nặng kèm tăng áp nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực.
• Nhồi máu động mạch não giữa diện rộng gây phù não nặng (malignant MCA infarction).
• Xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện diện rộng gây hiệu ứng khối đáng kể.
• Phù não sau phẫu thuật u não hoặc sau viêm não cấp tính.

Chỉ định DC phải dựa trên nhiều yếu tố lâm sàng: mức độ ý thức (thang điểm Glasgow), hình ảnh học (CT/MRI), đáp ứng với điều trị nội khoa và dự báo chức năng sau hồi phục. Quyết định thường được thực hiện bởi nhóm đa chuyên khoa (neurocritical care, phẫu thuật thần kinh, hồi sức).

Một số tiêu chí cụ thể giúp xác định chỉ định mở nắp sọ như sau:

Tiêu chí	Giá trị lâm sàng
ICP duy trì > 25 mmHg	Tăng áp nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa
GCS ≤ 8	Chỉ số ý thức thấp, nguy cơ tụt kẹt não
CT cho thấy phù não lan tỏa	Không có tổn thương không thể hồi phục

Cơ chế sinh lý và áp lực nội sọ

Áp lực nội sọ (ICP – Intracranial Pressure) là áp lực do các thành phần bên trong hộp sọ tạo ra: mô não, máu và dịch não tủy. Bình thường, ICP dao động từ 7–15 mmHg ở người lớn khỏe mạnh. Khi ICP tăng vượt ngưỡng 20–25 mmHg kéo dài, mô não không được tưới máu đầy đủ, dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh.

Nguyên lý giải thích mối quan hệ giữa các thành phần trong sọ được mô tả bằng học thuyết Monro-Kellie:

$V_{total} = V_{brain} + V_{blood} + V_{CSF}$

Khi tổng thể tích tăng (ví dụ do phù não hoặc xuất huyết), cơ thể sẽ điều chỉnh bằng cách giảm thể tích máu hoặc dịch não tủy để duy trì ICP ở mức an toàn. Tuy nhiên, cơ chế bù trừ này có giới hạn. Khi bị vượt ngưỡng, ICP tăng đột ngột, gây chèn ép mô não, tụt kẹt và đe dọa tính mạng.

Các dấu hiệu lâm sàng của tăng ICP bao gồm: đau đầu dai dẳng, nôn vọt, thay đổi ý thức, giãn đồng tử, rối loạn hô hấp hoặc tư thế mất não. Theo dõi ICP liên tục qua catheter não thất hoặc cảm biến parenchymal là phương pháp chuẩn để chỉ đạo điều trị.

Kỹ thuật phẫu thuật

Thủ thuật DC gồm nhiều bước, được thực hiện trong phòng mổ vô trùng với đầy đủ trang thiết bị hồi sức. Sau khi gây mê toàn thân, phẫu thuật viên tiến hành rạch da đầu, tạo vạt da – cơ, sau đó cắt bỏ một phần xương sọ. Kích thước phần xương bóc tách thường từ 10–12 cm hoặc lớn hơn, tùy mức độ phù não.

Tùy theo vị trí và nguyên nhân bệnh lý, các dạng DC thường gặp gồm:

• Hemicraniectomy: Loại bỏ xương sọ một bên, thường ở vùng thái dương – đỉnh – trán (áp dụng cho nhồi máu MCA hoặc chấn thương khu trú).
• Bifrontal Craniectomy: Cắt bỏ hai mảnh xương trán, dùng trong phù não lan tỏa hoặc tổn thương trung tâm.

Phần xương sọ sau khi được lấy ra có thể:

• Được bảo quản lạnh trong ngân hàng mô.
• Gửi vào kho đông lạnh y tế để dùng cho phẫu thuật ghép lại sau này (cranioplasty).
• Cấy tạm dưới da bụng để bảo tồn sinh học.

Sau khi xương được lấy ra, màng cứng có thể được mở rộng bằng cách khâu ghép vật liệu nhân tạo (duraplasty) để não có thể giãn nở mà không bị ép lại. Sau đó, da đầu được khâu lại tạm thời và theo dõi bệnh nhân tại ICU.

Một số yếu tố cần được cân nhắc trong kỹ thuật mổ:

Yếu tố	Mục tiêu kỹ thuật
Diện tích mở sọ	Đủ lớn để giảm áp hiệu quả, ≥ 12 cm là tối ưu
Duraplasty	Ngăn chèn ép mô não sau mổ, giảm nguy cơ phù tái phát
Thời điểm can thiệp	Can thiệp sớm có tiên lượng tốt hơn can thiệp muộn

Kết quả lâm sàng và hiệu quả

Hiệu quả của mở nắp sọ giảm áp (DC) đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn. Kết quả cho thấy DC giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng áp nội sọ không kiểm soát. Tuy nhiên, một trong những tranh luận lớn xoay quanh chất lượng sống sau mổ – nhiều bệnh nhân sống sót nhưng chịu di chứng thần kinh nặng nề, làm dấy lên các câu hỏi đạo đức trong lựa chọn can thiệp.

Thử nghiệm DECRA (2011) và RESCUEicp (2016), hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn, cung cấp cái nhìn rõ ràng hơn:

Nghiên cứu	Số bệnh nhân	Kết quả chính
DECRA	155	Giảm ICP hiệu quả, nhưng nhóm DC có chất lượng sống thấp hơn nhóm điều trị bảo tồn
RESCUEicp	408	Giảm tử vong rõ rệt, nhưng tăng tỷ lệ sống với di chứng nặng

Cả hai nghiên cứu đều đồng thuận rằng DC nên được áp dụng có chọn lọc, sau khi đã thử điều trị nội khoa tích cực. Quyết định phẫu thuật nên đặt trong bối cảnh đa yếu tố: tuổi, mức độ tổn thương, thời gian kể từ khi khởi phát, và mong muốn của người nhà.

Biến chứng và nguy cơ

Mặc dù có hiệu quả cứu sống, DC không tránh khỏi các biến chứng nặng, đặc biệt là khi chăm sóc sau mổ không đầy đủ. Một số biến chứng thường gặp bao gồm:

• Tràn dịch dưới màng cứng: Do rối loạn cân bằng dịch não tủy sau mổ.
• Biến dạng sọ (syndrome of the trephined): Áp lực khí quyển đè lên mô não chưa được che phủ.
• Động kinh sau mổ: Tỷ lệ cao ở bệnh nhân có tổn thương vỏ não.
• Nhiễm trùng: Viêm màng não, viêm xương sọ, áp xe quanh vết mổ.

Tình trạng tụt kẹt não sau mổ cũng là biến chứng nguy hiểm nếu không theo dõi ICP chặt chẽ. Một số trường hợp có thể bị tụt não thứ phát nếu phẫu thuật mở sọ không đủ rộng hoặc không mở màng cứng.

Tỷ lệ biến chứng có thể dao động từ 10% đến 40%, tùy thuộc vào điều kiện bệnh viện, tay nghề phẫu thuật viên và quy trình chăm sóc hậu phẫu.

Hồi phục và chăm sóc sau mổ

Sau khi thực hiện DC, bệnh nhân cần được chuyển vào khoa hồi sức tích cực để theo dõi và điều trị tiếp tục. Quản lý sau mổ bao gồm:

• Theo dõi ICP liên tục qua catheter hoặc cảm biến.
• Kiểm soát huyết áp và áp lực tưới máu não (CPP).
• Duy trì PaCO₂ ở mức 35–40 mmHg để tránh giãn mạch não.
• Dự phòng co giật, chống nhiễm trùng, nuôi dưỡng qua sonde.

Thời gian nằm ICU có thể kéo dài nhiều ngày đến vài tuần, tùy mức độ phục hồi. Sau giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân được chuyển sang phục hồi chức năng với đội ngũ đa ngành: vật lý trị liệu, tâm lý học, trị liệu ngôn ngữ.

Phẫu thuật tái tạo hộp sọ (cranioplasty) thường được thực hiện sau 6–12 tuần, khi phù não đã hoàn toàn thoái lui. Vật liệu ghép có thể là xương thật (được bảo quản trước đó), titanium, hoặc PMMA.

Ứng dụng trong đột quỵ thiếu máu lớn

Một trong những chỉ định được nghiên cứu kỹ nhất của DC là trong đột quỵ thiếu máu lớn – đặc biệt là nhồi máu động mạch não giữa (malignant MCA infarction). Tỷ lệ tử vong trong nhóm này có thể lên tới 80% nếu không can thiệp kịp thời.

Theo AHA/ASA Stroke Guidelines, mở nắp sọ nên được xem xét sớm ở bệnh nhân dưới 60 tuổi có nhồi máu MCA chiếm hơn 50% diện tích bán cầu, kèm theo phù não và suy giảm ý thức nhanh chóng.

Một số yếu tố dự báo hiệu quả tốt hơn của DC trong nhồi máu não:

• Tuổi < 60.
• Không có tổn thương thân não hoặc xuất huyết kết hợp.
• Can thiệp trong vòng 48 giờ đầu.
• Không có bệnh lý nội khoa nghiêm trọng kèm theo.

Phẫu thuật sớm giúp ngăn tụt kẹt não, tăng tỷ lệ sống còn nhưng vẫn đi kèm nguy cơ sống sót với di chứng liệt nửa người, mất ngôn ngữ hoặc phụ thuộc hoàn toàn vào chăm sóc.

Đạo đức và quyết định lâm sàng

Việc quyết định thực hiện mở nắp sọ giảm áp luôn phải được cân nhắc giữa yếu tố sinh tồn và chất lượng sống. Trong nhiều trường hợp, khả năng sống sót đi kèm với di chứng nặng nề, khiến người bệnh mất khả năng tự lập hoặc sống thực vật.

Các yếu tố đạo đức cần được đưa vào quá trình ra quyết định:

• Thông báo minh bạch cho người nhà về nguy cơ và tiên lượng.
• Ghi nhận ý nguyện sống còn của bệnh nhân (nếu có trước đó).
• Hội chẩn với các chuyên khoa liên quan và hội đồng đạo đức (nếu cần).
• Sử dụng công cụ đánh giá dự báo (ví dụ: IMPACT model).

Trong bối cảnh thiếu nguồn lực ICU hoặc điều kiện chăm sóc phục hồi yếu, việc chỉ định DC cần được cân nhắc kỹ lưỡng, tránh lạm dụng gây gánh nặng y tế và xã hội. Phẫu thuật cứu sống không nên là mục tiêu duy nhất nếu không đảm bảo được quyền lợi sống đúng nghĩa cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Cooper DJ et al. (2011). Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury – DECRA Trial. New England Journal of Medicine.
2. Hutchinson PJ et al. (2016). Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension – RESCUEicp. NEJM.
3. American Association of Neurological Surgeons. Decompressive Craniectomy.
4. National Center for Biotechnology Information. Craniectomy in Neurotrauma.
5. American Heart Association/American Stroke Association. Stroke Guidelines.
6. Bullock MR et al. (2006). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma.